为什么血管成形术心脏支架的效果不好？（翻译：张筱菊）

为什么血管成形术心脏支架的效果不好？（翻译：张筱菊）

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为什么血管成形术心脏支架的效果不好？（翻译：张筱菊）

血管成型术中，医生把一个气球，插入给心脏供血的狭窄的冠状动脉，扩张动脉，以改善血流量。但直到1992年，才有人对血管成形术进行随机对照实验。

实验发现，该手术不能防止心脏病发作，也不能延长寿命。但该实验只进行了六个月，而且只针对了那些病情相对较轻的病人。

可能心脏成形术对轻微病人的帮助不大？来看下这个MASS实验。招募左前降支动脉堵塞严重的男性（冠状动脉疾病也是女性的头号杀手）。

并对他们进行了多年跟踪，结果发现术后死亡率和心脏病发作率没有任何变化。好吧，那个实验只有200个左右患者。

也许手术的益处非常不明显，需要跟踪更多患者才能确定手术的作用。

我们再来看一下这个RITA-2研究1000多个患者，随机选择部分进行手术，研究确实发现，两组患者的术后死亡和心脏病发作率确实大有不同。

但方向反了。做血管成型手术的那组患者和随机选择不做手术的患者相比，风险加倍。但那是在心脏支架开始流行之前做的实验。

有了心脏支架，医生不仅用气球把动脉撑开，而且可以在动脉内置入永久性支架。这是一种金属网状管子，可以撑开动脉。这应该对患者有帮助了吧。

我们来看一下MASS-II实验...实验发现依然没有益处，但这只是术后一年的时间。不过术后五年，甚至10年后，还是没益处。

“COURAGE”这个大型随机实验，招募了数千名患者，实验结果很尴尬。好吧，不过这些患者大多数用的是裸金属支架，不是那些新潮的、可以缓释药物的药物洗脱支架。

而且，对于有糖尿病的高风险患者而言，那些病情更严重，那些动脉被完全堵塞，几天前心脏病刚发作过的患者而言，会不会不同呢？

五个实验，包括5000名患者，进行了一次又一次的综合分析后发现，死亡、心脏病发作，甚至心绞痛都没有减少。

这十个实验，研究了超过6000名患者，发现血管支架对生存、心脏病发作或者减缓疼痛没有任何益处。

说到这里，我们已经看了超过12个大型实验，依然毫无所获。没有任何证据显示血管成型和支架可以带来益处。

“另外，多个分析都无法找到，任何一个病情稳定的高风险组会受益...”。这怎么可能呢？医生是真的打开血管，恢复血流了呀。

这是因为生活中，大多数心脏病发作是堵塞小于70%的血管导致的。所以，动脉中致死的斑块，往往不是限制血流的那些斑块。

这两张图上是两处粥状硬化斑块，这一处斑块严重限制了血流，医生可以在血管造影中看到，并在该位置装上支架。

问题解决，病人性命无忧了吧？否。因为真正致命的其实是那些看不到的，甚至没有影响血流量的斑块。

大多数心脏病发作是由非阻塞性斑块造成的。这类斑块对血流的限制甚至不到50%。把粥样硬化比作堵塞管道的这个错误理解很根深蒂固。

想象一下，胆固醇斑块慢慢地、无情地在血流中积聚，最终完全切断血流，引起心脏病发作。事实上，冠状动脉疾病是一种发炎性疾病。

血液中的胆固醇被留在动脉壁上，造成发炎反应，产生脓包。这些脓包破裂时，就会导致动脉中的血液，在破裂处凝固形成斑块。

这些斑块破裂前，通常不会影响血流，且不会被血管造影检查和压力测试发现。所以，血管成型和支架对这类斑块没有作用。

旧的斑块就好像结疤很久的脓包，最紧实的血管堵塞，大多数是钙化的密集纤维伤疤组织。这些斑块还是会破裂导致死亡。

但血管里还有很多较小的病变正在孕育中，这些是医生检查不到的。医生通过血管造影检查，观察冠状动脉，将这种黑黑的显影剂注入动脉。

然后用X光拍摄血管，所以我们只能看到在血流中积聚的斑块，这就是为什会有这种冰山一角的比喻。

就是为了强调大多数冠状动脉内的粥状硬化斑块，在血管造影检查中是看不清楚的。要真正了解动脉内的情况，只能靠尸检。

William Clifford Roberts可能是全世界最杰出的心血管病理学家。他研究冠状动脉长达50年。结论呢？在研究了大约2000具尸体后，他发现粥样硬化是一种全身性疾病。

“那些患有致命的冠状动脉疾病的患者，血管内的斑块量是非常巨大的，并不是这里一块那里一块，且斑块间的动脉也不是正常、干净的。

斑块是持续性的。体内冠状动脉网络中任何大于5毫米的区域都有斑块...”所以，单个冠状动脉疾病是不存在的。

并没有所谓“一条血管疾病”，“两条血管疾病”，“左主干疾病”。如果一条血管有斑块，那么所有的血管就都有斑块。

把所有给心脏供血的主要冠状动脉的长度加在一起，包括右冠状动脉，左主干，回旋支，以及前降支，总长度可达28厘米。

进行尸检时可以被切成五十片0.6厘米厚的切片，这就是所看到的结果。不只是一两片上布满了斑块，而是所有的冠状动脉切片上都有斑块。

在这1000片来自数十名死于心脏病发作患者的冠状动脉切片上，我们可以看到任何一块切片上都有斑块。

所以，难怪仅仅用支架打开血管上的某个位置，对防止心脏病发作或死亡没有任何作用。

原视频截图：